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Vorab‑Fragebogen je Paket

Ziel: Ihre Angaben so strukturieren, dass die Bearbeitung schnell und präzise starten kann. Sie füllen den Fragebogen direkt im Browser aus und erstellen anschließend eine PDF über die Druckansicht.

Wichtig: Alle Angaben sind freiwillig – es gibt keine Pflichtfelder.
Datenschutz: Keine Speicherung, keine Übertragung. Die PDF wird lokal auf Ihrem Gerät erzeugt (Druckansicht → „Als PDF speichern“) und kann dann per E‑Mail versendet werden.

1) Paket auswählen

Es werden nur die passenden Fragen eingeblendet.

2) Allgemeine Angaben

Wer füllt den Bogen aus? Optional
Falls Sie eine Rückfrage am Telefon wünschen, können Sie hier eine Nummer eintragen.
Ein paar Sätze reichen. Wenn Sie nichts eintragen möchten, lassen Sie das Feld leer.

3) Unterlagen (Auswahl)

4) Paketfragen

Bitte nur so viel ausfüllen, wie möglich. Keine Mindestanzahl an Punkten.

Beispiel: „Welche Bereiche zählen wirklich?“ oder „Wie bereite ich mich auf die Begutachtung vor?“
Tipp: Eine Situation als Ablauf beschreiben (Ausgangslage → Versuch → Hilfe → Ergebnis).
Kurze Alltagsbeispiele helfen mehr als Diagnosen. Beschreiben Sie, wie etwas klappt – nicht nur, dass es schwer ist.
Beispiele anzeigen
  • Aufstehen/Umsetzen: „Vom Bett in den Stand nur mit Festhalten an Person/Griff“, „Umsetzen in den Rollstuhl nur mit Anleitung/Teilhilfe“.
  • Gehen in der Wohnung: „Kurze Strecken mit Rollator, braucht Pausen nach 10–20 m“, „Schwankend, Sturzgefahr – jemand muss sichern“.
  • Treppen/Schwellen: „Treppen nur mit Begleitung“, „Türschwelle nur mit Hilfe/Angst vor Sturz“.
  • Hilfsmittel: „Rollator/Stock/Rollstuhl vorhanden – wird (nicht) genutzt und warum“.
Wenn Sie unsicher sind: Eine typische Situation reicht. Die fachliche Einordnung erfolgt im Rahmen des gebuchten Pakets.
Gemeint ist, ob Verstehen, Erinnern, Orientierung oder Kommunikation im Alltag dazu führen, dass Unterstützung nötig wird.
Beispiele anzeigen
  • Orientierung: „Verwechselt Tag/Nacht“, „Findet Räume in der Wohnung nicht“, „Verläuft sich außerhalb“.
  • Verstehen/Anleitung: „Mehrschrittige Anweisungen gehen nicht“, „braucht einfache Sätze und Wiederholungen“.
  • Gedächtnis/Organisation: „Vergisst Medikamente/Termine ohne Erinnerung“, „legt Dinge gefährlich ab (Herd/Stecker)“.
  • Kommunikation: „Kann Bedürfnisse nicht klar äußern“, „Telefonieren nur mit Hilfe“, „Hörgerät/Brille vorhanden – wird (nicht) genutzt“.
Auch hier gilt: Bitte nur schildern, was im Alltag tatsächlich Hilfe auslöst. Für die Bewertung und Ableitung nutzen Sie später den Service.
Gemeint sind Situationen, in denen Verhalten, Angst, Unruhe oder Stimmung dazu führen, dass jemand anleiten, beruhigen, beaufsichtigen oder eingreifen muss.
Beispiele anzeigen
  • Unruhe/Impulsivität: „Geht nachts umher, versucht die Wohnung zu verlassen – jemand muss begleiten/beruhigen“.
  • Angst/Vermeidung: „Duschen wird aus Angst verweigert; nur mit Zuspruch/Anleitung möglich“.
  • Aggression/Abwehr: „Bei Pflegehandlungen Abwehr – benötigt ruhige Anleitung und zweite Person“.
  • Gefährdung: „Herd wird angelassen, Wasser läuft – jemand muss kontrollieren“.
Tipp: Beschreiben Sie kurz wie oft es vorkommt und welche Hilfe dann nötig ist.
Worum geht’s hier? Bitte beschreiben Sie, welche Schritte bei der Körperpflege, beim Anziehen, beim Essen/Trinken oder bei Toilettengängen nicht (mehr) selbstständig gelingen – und welche Art Hilfe dann nötig ist (Anleitung, Teilhilfe, Übernahme).
Beispiele anzeigen (Schreibhilfe)
  • Körperpflege: „Oberkörperwäsche geht mit Erinnerung; Beine/Füße nur mit Teilhilfe“, „Duschen nur mit Unterstützung wegen Unsicherheit/Standproblemen“.
  • Anziehen: „Socken/Schuhe nicht möglich“, „Reißverschluss/Knöpfe nur mit Hilfe“, „muss Schritt für Schritt angeleitet werden“.
  • Essen/Trinken: „Schneidet Brot/Fleisch nicht“, „trinkt zu wenig ohne Erinnerung“, „Verschluckt sich – braucht Beaufsichtigung“.
  • Toilette/Kontinenz: „Nachts Hilfe beim Aufstehen/Toilettengang“, „Inkontinenzmaterial muss angelegt/wechseln werden“, „Braucht Hilfe bei Intimhygiene“.
  • Alltagsnahe Formulierung: „Morgens: Aufstehen → Bad → Waschen/Anziehen dauert 45–60 Min. nur mit Unterstützung; alleine bleibt es unvollständig.“
Bitte nur schildern, was im Alltag tatsächlich Hilfe auslöst. Die fachliche Einordnung und Ableitung erfolgt im gebuchten Service.
Hier geht es nicht um Diagnosen, sondern darum, ob bei Medikamenten, Therapien oder Wunden regelmäßig Organisation, Anleitung oder Hilfe nötig ist.
Beispiele anzeigen
  • Medikamente: „Ohne Erinnerung wird vergessen“, „Tabletten richten übernimmt Angehöriger“, „Einnahme muss beaufsichtigt werden“.
  • Therapien/Termine: „Fahrten/Organisation nur mit Hilfe“, „Anleitung zu Übungen nötig“.
  • Wundversorgung: „Verbände werden gewechselt (wer? wie oft?)“, „Kontrolle/Beobachtung nötig“.
  • Messungen: „Blutzucker/Blutdruck – Hilfe beim Messen/Protokoll“.
Wenn vorhanden: kurz nennen, wie häufig Unterstützung nötig ist (täglich / wöchentlich / nach Bedarf).
Beschreiben Sie, ob der Tag ohne Struktur/Erinnerung „entgleist“ (z. B. Essen, Trinken, Ruhephasen, Termine) und welche Unterstützung dann hilft.
Beispiele anzeigen
  • Tagesstruktur: „Ohne Anleitung bleibt Person im Bett/Sessel und vergisst Mahlzeiten“.
  • Erinnerung: „Trinken/Essen nur mit Erinnerung“, „Termine werden sonst verpasst“.
  • Nachts: „Unruhig – braucht Zuspruch/Orientierung“, „Verwechslung Tag/Nacht“.
Tipp: 1 typischer Tagesablauf in 5–6 Sätzen reicht.
Alles, was Sie wichtig finden und oben keinen Platz hat – gern kurz und konkret.
Senden Sie die gespeicherte PDF per E‑Mail an kontakt@pflegecheck-sachsen.de. Bei Paket 4: Rechnung als PDF bitte zusätzlich anhängen.

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